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    Type d'intervention Vertébroplastie/Cimentoplastie/SacroplastieBiopsiebiliairegastrostomieCIP/PICC/MIDfistule de dialyseembolisationRhizolyse / radiofréquence antalgiqueFiltre caveSclérose de kysteAlcoolisation plexus cæliaqueRetrait de cathéterRadiofréquence tumoraleangioplastie artérielle ou veineusedrainagenéphrostomieinfiltration intra discaleautre

    foiereinpoumonganglionosrateglande salivairethyroïdeautre

    drainge biliairedrainage + stent biliaire

    PICCChambre implantableMIDcathéter de CanaudCIP intra artérielle

    prostatefibromes utérinsvaricocèle hommevarices pelviennes femmeembolisation portaletumeur foietumeur ratetumeur autrebronchiquehémorroïdes

    foiepoumonreinos

    Urgent :

    Anti agrégant / Anticoagulant :

    Autre :

    Nom du patient :

    Prénom du patient :

    Date de naissance :

    Email patient :

    adresse postale du patient :

    Hospitalisé actuellement :

    téléphone (06XXXXXXXX ; sans espace et sans +33) :

    Indication :

    Prescripteur :

    email du prescripteur :

    téléphone prescripteur :